Formulario de solicitud de atención psicológica -

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Este es el medio por el que te contactaremos para agendar tu cita por medio de whatsapp. Verifica que el número proporcionado sea correcto.

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Motivo de la solicitud

¿Por qué deseas recibir atención psicológica? *

¿Con qué herramientas consideras que cuentas para enfrentar la situación en la que te encuentras?

¿Estás viviendo actualmente alguna situación de violencia? *

Si
No
No estoy segura
Prefiero no responder

Si deseas compartirlo, por favor marca los tipos de violencia que consideras estar viviendo o haber vivido y que se relacionan con el motivo de consulta

Especifique

¿En qué formato te gustaría recibir la atención? *

Virtual
Presencial

Roble 3, Sta María la Ribera, Cuauhtémoc, Mexico City, Mexico 06400 Metro más cercano Buenavista

¿Tienes acceso a internet y un dispositivo para las sesiones virtuales?

Si
No

Días de la semana disponibles *

Horarios que prefieres para tomar las sesiones *

Mañana
Tarde
Noche

¿Qué esperas de este acompañamiento?

Consentimiento y Aviso de Confidencialidad

Por medio de la presente, confirmo que la información proporcionada es verídica y que solicito atención psicológica gratuita en el marco del programa Ni Sencillas, Ni Inseguras y que esta atención será brindada por Sorece A.C. Comprendo que la atención es brindada por personal profesional de atención a la salud mental y que los datos aquí registrados serán tratados con estricta confidencialidad y únicamente para el fin para el que han sido proporcionado. *

He sido informada sobre la naturaleza voluntaria, gratuita y confidencial del servicio, acepto recibir atención psicológica en este programa